La bronchiolite est une infection virale des voies respiratoires inférieures caractérisée par l’obstruction des petites voies respiratoires, causée par une inflammation aiguë, un œdème et une nécrose des cellules épithéliales qui recouvrent les petites voies respiratoires, de même que par une augmentation de la production de mucus. Le virus respiratoire syncytial (VRS) est responsable de la plupart des cas. Cependant, d’autres virus, y compris le métapneumovirus humain, l’influenza (grippe saisonnière), le rhinovirus, l’adénovirus et le para-influenza, peuvent tous donner un même portrait clinique. Une co-infection par de multiples virus se produit chez 10% à 30% des enfants et adolescents hospitalisés. L’infection primaire ne confère pas d’immunité protectrice, et les réinfections continuent de se répéter jusqu’à l’âge adulte, même si elles sont généralement plus légères. Au Canada, la saison du virus respiratoire syncytial débute habituellement entre novembre et janvier et se poursuit pendant quatre à cinq mois.
La bronchiolite, qui touche plus du tiers des enfants avant l’âge de deux ans, est la principale cause d’hospitalisation avant l’âge d’un an. Depuis 30 ans, les taux d’hospitalisation sont passés de 1% à 3% chez l’ensemble des nourrissons. La hausse des hospitalisations est coûteuse pour le système de santé, reflète une importante morbidité et a des répercussions sur les familles.
Quand consulter un médecin ?
Vous devez faire voir votre enfant par un médecin si :
Votre enfant a moins de deux mois et a de la fièvre.
Vous pensez que votre enfant ne boit pas suffisamment pour rester bien hydraté (en raison de la congestion nasale, de la toux, des vomissements ou de problèmes respiratoires).
Vous avez l’impression que votre enfant a de la difficulté à respirer.
Votre enfant a un problème de santé qui augmente les risques en présence d’une infection comme la bronchiolite.
Le diagnostic
La bronchiolite est un diagnostic clinique qui se fonde sur une anamnèse dirigée (questionnaire) et un examen physique. Elle peut prendre la forme d’une multitude de symptômes de diverses gravités, d’une infection des voies respiratoires supérieures légère à une insuffisance respiratoire imminente. D’ordinaire, elle se manifeste par un premier épisode de respiration sifflante avant l’âge de 12 mois. L’évolution commence par un symptôme avant-coureur d'une maladie viral de fièvre, de toux et de rhinorrhée de deux à trois jours, qui se détériore en tachypnée, en respiration sifflante, en râles crépitants et en une détresse respiratoire de degré variable. Les signes de détresse respiratoire peuvent inclure un geignement expiratoire (grunting), un battement des ailes du nez, un tirage sous-costal, des rétractions ou une respiration abdominale. Il peut y avoir ou non des antécédents d’exposition à une personne ayant une infection virale des voies respiratoires supérieures.
Les principaux résultats de l’examen physique sont l’accroissement de la fréquence respiratoire, des signes de détresse respiratoire ainsi que des râles crépitants et une respiration sifflante à l’auscultation. La mesure de la saturation en oxygène révèle souvent une réduction des taux de saturation. Si la détresse respiratoire est suffisante pour nuire à l’alimentation, on peut observer des signes de déshydratation.
Même si la majorité des nourrissons qui ont une respiration sifflante et présentent une infection aiguë entre novembre et avril sont plus susceptibles d’être atteints d’une bronchiolite virale, les cliniciens devraient envisager un vaste diagnostic différentiel, particulièrement si les patients ont une présentation atypique comme une grave détresse respiratoire, qu’ils n’ont pas de symptômes d’infection virale des voies respiratoires supérieures ou ont de fréquentes récurrences :
Diagnostic différentiel de la respiration sifflante chez les jeunes enfants:
Bronchiolite virale
Asthme
Autres infections pulmonaires (exemple : pneumonie)
Laryngotrachéomalacie
Inhalation d’un corps étranger
Reflux gastro-œsophagien
Insuffisance cardiaque congestive
Anneau vasculaire
Réaction allergique
Fibrose kystique
Masse médiastinale
Fistule trachéo-œsophagienne
Les examens
Souvent, les tests ne servent à rien et peuvent susciter une hospitalisation inutile, des tests supplémentaires et des traitements inefficaces. Les analyses fondées sur des données probantes n’appuient pas leur recours dans les cas classiques de bronchiolite.
Radiographie pulmonaire : Seulement si la gravité de l’évolution laisse supposer un autre diagnostic
Écouvillon nasopharyngé : Seulement s’il est nécessaire pour regrouper des patients hospitalisés en cohortes
Hémogramme : Généralement inutile pour diagnostiquer ou surveiller les cas habituels
Gaz sanguins : Seulement en cas de crainte d’insuffisance respiratoire
Cultures bactériennes (sang, urine, liquide céphalorachidien) : Non recommandées de manière systématique, mais peuvent être indiquées en fonction des observations cliniques et de l’âge de l’enfant.
Hospitalisation
La décision d’hospitaliser devrait reposer sur le jugement clinique et tenir compte de l’état respiratoire du nourrisson, de sa capacité de demeurer bien hydraté, du risque d’évolution vers une maladie grave et de la capacité qu’a la famille d’affronter la situation. Au moment de prendre la décision d’hospitaliser, les médecins devraient se rappeler que la maladie a tendance à s’aggraver pendant les 72 premières heures. On ne peut pas prédire l’évolution seulement à partir des scores cliniques et des observations individuelles lors de l’examen physique. Il existe des scores de gravité, mais aucun n’est utilisé de manière généralisée, et rares sont ceux qui ont démontré une validité prédictive. La fréquence respiratoire, les rétractions sous-costales et les besoins en oxygène sont peut-être les paramètres les plus utiles dans les divers scores de gravité de la bronchiolite.
Il est important de faire des observations répétées sur une certaine période, car elles peuvent être très variables dans le temps. Les indicateurs constants d’hospitalisation des populations ambulatoires incluent l’âge (moins de trois mois) et des antécédents de prématurité (moins de 35 semaines d’âge gestationnel). Une autre étude a établi que les patients présentant au moins trois des quatre facteurs suivants démontraient un taux d’hospitalisation 13 fois plus élevé : hydratation réduite, score des muscles accessoires de plus de six sur neuf, saturation en oxygène de moins de 92% et fréquence respiratoire de plus de 60 respirations à la minute.
Le rôle de la saturométrie demeure controversé pour prendre des décisions cliniques. Puisque des saturations en oxygène de moins de 94% font plus que quintupler la probabilité d’hospitalisation, il est important de savoir que des seuils d’oxygénothérapie arbitraires influeront sur les taux d’hospitalisation. Cet effet a été démontré dans un sondage auprès d’urgentologues, qui a établi que, dans des capsules cliniques, la probabilité de recommander l’hospitalisation augmentait de manière marquée, simplement si on réduisait la saturation de 94% à 92% dans des capsules cliniques.
La prise en charge
La plupart des enfants ont une maladie légère qui peut être traitée par des soins de soutien à domicile. Pour ceux qui doivent être hospitalisés, des soins de soutien incluant une alimentation assistée, une manipulation minimale, l’hygiène nasale et l’oxygénothérapie légères demeurent les piliers du traitement.
Les thérapies recommandées d'après les données probantes
Oxygène
L’oxygène d’appoint est un pilier du traitement hospitalier. Il faut en administrer si les saturations chutent sous les 90% et y recourir pour maintenir la saturation à au moins 90%. Pour réduire les manipulations, l’oxygène est généralement administré par lunettes nasales, au masque ou dans une enceinte pour la tête.
Les lunettes nasales humidifiées à haut débit ont récemment été proposées pour l’oxygénothérapie. Les données s’accumulent pour démontrer que ce type de soutien respiratoire est sécuritaire et susceptible de réduire le recours à la pression positive continue et à la ventilation mécanique dans les cas de bronchiolite modérée ou grave.
Hydratation
Il faut encourager des boires fréquents et soutenir l’allaitement, ce que l’oxygène d’appoint peut favoriser. Les nourrissons dont la fréquence respiratoire est supérieure à 60 respirations à la minute courent peut-être un plus grand risque d’inhalation, surtout s’ils ont une congestion nasale. Il peut donc être risqué de les alimenter par voie orale. Lorsqu’il faut administrer des suppléments de liquide, un récent essai aléatoire a établi que les voies nasogastrique et intraveineuse sont tout aussi efficaces et s’associent à un séjour hospitalier de même durée.
Adrénaline
Hygiène nasale
À l’instar de nombreuses thérapies de longue date couramment utilisées chez les enfants, les données probantes en appui à l’aspiration nasale pour traiter la bronchiolite se font rares. Il semble que l’aspiration de mucus dans les narines bloquées soit anodine, mais une étude récente indique qu’une aspiration profonde et de longs intervalles entre les aspirations s’associent à une hospitalisation plus prolongée. Ainsi, si on l’utilise, l’inhalation devrait être superficielle et effectuée à une fréquence raisonnable.
combinaison adrénaline et dexaméthasone
Soigner son enfant à la maison
Assurez-vous que l’air de la maison n’est pas trop sec.
Pendant le mois d’hiver, l’emploi d’un humidificateur dans la maison ou une promenade à l’extérieur à l’air froid et humide peut aider votre enfant à mieux respirer et à mieux dormir.
Assurez-vous que votre enfant boit suffisamment.
Avant de faire boire votre enfant, il peut être utile d’aspirer le mucus avec un aspirateur nasal et de l’eau saline; cette manœuvre est sécuritaire à tout âge.
Chez RespirO2 nous vous offrons l'enseignement à la maladie, savoir comment détecter les signes et symptômes, savoir quand consulter, la prise de médication pulmonaire et les différentes techniques d'hygiènes nasales. Avec un inhalothérapeute d'expérience, vos petits seront entre bonnes mains.
RespirO2 offre aussi l'évaluation cardiorespiratoire afin d'intervenir précocement dans la maladie. Une évaluation qui comprend : questionnaire, auscultation pulmonaire, prise de la saturation, prise de la tension artérielle au besoin, l'enseignement de l'hygiène nasale ou médicament pulmonaire, communication avec médecin et/ou pharmacien. Le but premier de ce service est d'éviter l'aggravation des symptômes et ainsi l'hospitalisation. L'évaluation sera fait le jour-même de la demande, dans les jours et heures d'ouvertures.
Confiez des petits poumons à RespirO2 et vous pouvez assurément avoir de grandes victoires face à la bronchiolite.
Guylaine, Gauthier, inhalothérapeute
sources : cps.ca
hôpital de Montréal pour enfants
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